体質・症状・花粉症チェックのページ

漢方薬は病名では選びません。同じ病名でも、体質・症状によって、薬が違います。
早く病気を治すためには、正しい症状の把握が必要です。ご面倒でも、早く病気を治すために、
該当する項目に正確に書き込み及びチェックを入れ、下の『送信ボタン』をクリックして送信ください。

当薬局では、良質かつ適切な薬局サービスを提供させて頂くために、
当薬局の個人情報保護の取り扱いに関する基本方針に基づいて、
常に皆様の個人情報を適切に取り扱っております。　
　頂いた情報は、個人情報保護法に則り、病気の治療、薬の選定に必要な事項の把握。
ご住所や連絡先など業務に必要な事項の把握などに限らせていただきます。

　ご氏名　　 　　　　フリガナ

　性別　　　 男性 女性 選択

　年齢　　才

　郵便番号　

　住所　１
　住所　２

　お仕事の内容　　(事務、営業、販売、管理職、自営、学生・・・・)

　電話　番号　　　　　（半角数字）
　　　　　　　　　　　詳しく知りたい時は電話してもいいです。（ＯＫの時チェックを入れて下さい。）
　　　　　　　　　　　　　　都合の良い時間帯

　ＦＡＸ　番号　　　　　（半角数字）

　ｅ−ｍａｉｌ　（半角英数字）＊ 必ずお書きください　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（メールをお返しできませんので）
　
　
主な病名（治したい症状）
　　　　　　　

　発病年月日（いつから）
　　　　　　　年月日　

　自覚症状（分かる範囲でできるだけ詳しくお願いします）（どんな時、どうすれば悪化する？）
　　　　　　　

　過去の病歴（分かる範囲でできるだけ詳しくお願いします）、持病
　　　　　　　
　　　

症状チェック『１』
下記の項目であてはまるもの全てに　　チェックして下さい
主訴･一番お困りの症状の所には、特に念入りにチェックを入れてください。

体格	体格 筋骨質 脂肪太り 水太り 中肉 痩せ型 選択 　　　　　　　身長 cm　　　　体重 kg
体質	体質 丈夫 普通 虚弱 選択 　 アレルギー体質 無い ジンマ疹 鼻炎 ぜんそく アトピー 　疲労性　冷え症　汗かき　のぼせ症　　寒がり　暑がり 　 動作が鈍くすぐ横になりたくなる　動作きびきび、活動的
性格	意志が強い　短気・怒り易い　楽天的・気長　弱い 　涙もろい　神経質　精神不安（イライラ　 驚きやすい　ゆううつ感　不安感）　悶々と悩む事が多い　落ち着きがなくじっとしていられない
全身	不眠 無い 入眠困難 眠りが浅い 早く目覚める 選択 　　　　　　　　　　 むくみ 無い 顔 上半身 下半身 選択 　　　　　　　　 微熱　疲労 　寝汗　倦怠感　　　だるい　呼吸が浅く弱い　呼吸が荒い（強い）
嗜好品	食味（酸ぱい　苦い　甘い　辛い　塩辛い）　冷たい飲みもの　温かい飲みもの　好き嫌いなし 　油物　魚　肉食　野菜　果物　お酒類　お茶
顔色	顔色 赤黒い 青黒い 青白い 黄黒い 赤ら顔 頬赤い 白い 普通 選択 　 つやがある　つやがない　荒れる　しみ　そばかす
皮膚	炎症・赤み　ザラザラ　かゆい　粉が落ちる　蕁麻疹　化膿 　潤いがある　乾燥しきめが粗い　 　分泌物 無い 少ない 多い 選択 　爪 つやがある つやが無い 割れる 選択
血圧	血圧 普通 高い 低い 不安定 選択 　　　 血圧値（上）　〜（下）ｍｍＨｇ
大便	大便１日回　　　　便秘　出難い　血便　硬便　においが強い　普通便　　軟便　下痢　　 　粘液便　コロコロ便　下痢便秘交互
小便	小便・日中回　就寝後回　　　　色 無色透明・１回量多い 薄茶色 濃い茶色・１回量少ない 選択 　　血尿　排尿痛　残尿感
頭	頭の痛む場所 前頭部 後頭部 側頭部 頭頂部 全体 選択 　 頭重い　めまい 無い 回転性 ふわふわ感 立ちくらみ 選択 　　のぼせる　頭汗　ふけ症 　頭冒感
目	赤く充血　白目が黄色　目やに　目がかすむ　視力減退　涙出やすい　　まぶたが重い 　目が疲れる　くまが出来やすい　目が痛む 　目がかゆい
耳・鼻	耳鳴り 無い 低い音 高い音 選択 　耳鳴りの音色 モーター音（ウォンウォン） 金属音（キーン） ジェット音（ゴー） 洗濯機（グァングァン） 汽笛（ポーポー） 野原の虫の音（ジージー） 地下鉄（ガーン） 海の波（ザァザァ） せみの鳴き声（ミーンミーン） 風の音（ヒューヒュー） 選択 　耳だれ　　　難聴　鼻血　臭いが分からない　 鼻汁が喉に落ちる　鼻づまり　鼻汁（多い　少ない　透明　 白い　黄色い　 濃い　薄い） 　クシャミ
口・舌・喉	唇 赤い 赤黒い 青黒い 選択 　唇乾燥　舌 乾燥 ベターと濡れている 滑らかで潤いがある 選択 　舌の両脇に歯形あり　舌苔 薄白苔 厚い白苔 黄苔 べたっと濡れた白苔 選択 口苦い　口渇く　 口臭　声かれる　喉がつかえる　 のどが痛む　声が小さく弱い　声が強く大きい　あまりしゃべらない 　感情表現豊か
咳・痰	咳 出ない 軽い ひどい 選択 呼吸苦しい 　ぜーぜー 　ヒューヒュー 日中　夜間　 　　　痰１ 出ない 多い 少ない 選択 痰２ 出やすい 切れにくい 選択
首肩背	首筋のこり 凝らない 後ろ 横 選択 　肩こり 凝らない 右肩 左肩 両肩 選択 　肩痛 痛まない 右肩 左肩 両肩 選択 　背中がこる 凝らない 右背中 左背中 両背中 選択 　背中が痛い 痛まない 右背中 左背中 両背中 選択 　背中冷える
胸脇	胸や脇の圧迫感・胸苦しい　胸痛　乳房（張る　痛む）動悸　息切れ
胃	食欲 美味しい 美味しくない 食べたくない 選択 食欲不振 食べたくないが食べられる 食べたくないし食べるともどす 嫌なことがあって食べられない 食べたいが食べるともどす 選択 　つかえる 胸焼け 張る 　 痛む（空腹時 食後）　 　　　チャブチャブ音がする　　　嘔吐　げっぷ　重苦しい
腹	すじばる　腹痛 痛まない へそ周り 下 右側 左側 選択 腹鳴る　張る 硬い 軟らかい 選択 　冷える　腹水　動悸
手足腰	ほてる　だるい　疲れる　冷える　痛む（手　足　腰　）　関節痛　　腫れる　しびれる　 ふるえる　脚弱
婦人科	生理周期:約日型　周期不定 　月経量 普通 少ない 多い 選択 　月経量の目安（多い；一番多い日には２時間ほどでたタポタポになる。普通；一番多い日には朝から夕方までナプキン２〜３枚。少ない；一番多い日でも朝のナプキンが夕方まで持つ） 月経困難 　 子宮出血　　生理痛 無い 生理前 初日〜２日 ３日以降 選択 　陰部のかゆみ 　こしけ（おりもの） 無い 透明 白い 黄色い 赤茶色 選択 　流産癖 　不妊 生理血の色 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ 近い色を選択 　　　　　　　　　　　　　　　　　 閉経（閉経の場合は、閉経前、平時の状態を記入してください）

　『２・体質チェック』 下記の項目であてはまるもの全てにチェックして下さい

	チェック項目
気虚	全身に倦怠感や無力感がある　 かぜを引きやすい　 動くと汗が多くでやすい　 あざができたり皮下出血しやすい　 手足が冷える　 立ちくらみしやすい 食欲が無い・多く食べられない 　腹部不快感や鈍痛が多い　 下痢や泥状便が多い　食べると腹が張りやすい　 手足のだるさを感じることが多い　 便秘になりやすい　手のひらに汗をかきやすい
陽虚	発育や成長が遅い方だった　 ふらつきやめまいが多い　 耳が聞こえにくいことが多い 腰やひざに疲れや脱力感を感じる　 むくみを感じることが多い　 尿の異常を感じることが多い 　（男性）インポテンツ・早漏　 （女性）初潮から生理不順や無月経
血虚	夢を見ることが多い　 不安感が多い　 物忘れしやすい 　髪の毛が抜けやすい　　　 　目が疲れやすく、乾燥しやすい　 筋肉がけいれんしたり・つりやすい　 （女性）経血量が少ない
陰虚	皮膚が乾燥しやすい　 唇が割れやすい　 のどが渇くことが多い 　体温が高くないが熱っぽく感じる 　疲労時や夜間に手の平や足の裏が熱い　 夜間、睡眠中に汗が出る　　 大便が硬いことが多い　 尿量が少ないことが多い　 （女性）月経周期が短い（25日以下）
気帯	胸や腹が張って苦しい　 （女性）月経前後に胸が張って痛む　 体のあちこちが痛む げっぷやガス出ると楽になる　 イライラし易く怒りっぽい 　目が充血しやすい 　不眠になりやすい 　 頭痛を起こしやすい　 女性）月経周期が一定しない
湿熱	口が苦いことが多い　 湿疹ができやすい、化膿しやすい　 かゆみを感じることが多い　　 　　　　 　黄色や粘りのある痰や鼻水が多い　 目やにが出やすい　 排便の後スッキリしない　尿の色が濃い
血於	肩がこりやすい　 しみ・皮膚が黒ずみやすい 　静脈瘤がある　　　 唇や歯茎の色が紫に近い　 同じ場所に刺すような痛みがある　 （女性）月経血に塊が多い　 （女性）月経周期が長くなりやすい（39日以上）
寒湿	頭が重く感じられることが多い 　体が重く感じられることが多い　 空腹でもないのに腹がよく鳴る 尿量が多い 　薄い水のような鼻水が出る 　雨や湿度の高い日に体調が悪い （女性）おりもの（帯下）が多い

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　『３・花粉症チェック』 下記の項目であてはまるもの全てに書き込み及びチェックをして下さい　　　　　　　　

症状は何時から	（　　　）年前より（昭和　　　年）、平成（　　　年）　　　　　　才の時から
症状が出るのは	春　秋　春・秋　一年中　不定期
症状が出る日は	晴れた日　風邪の強い日　曇りの日　雨の日
症状が出る時刻	起床時　午前中　午後　夜間　不定時
今までかかった病気	鼻アレルギー　アレルギー性結膜炎　ぜんそく　じんま疹　 薬疹　湿疹　アトピー性皮膚炎　化粧品かぶれ
家族の方は	アレルギー性の病気（ある・ない）
クシャミ	出る　出ない　頻繁に　時々
鼻水	水っぽい　白っぽい　粘っこい　黄色い　少ない　多い
鼻づまり	片方　両方　短時間　長時間　昼間　夜間
喉の異常	乾く　かゆい　痛い　声枯れ　喉に鼻汁が下がる　喉がつかえる
咳	せき出る　咳でない　息苦しい　ゼーゼー　ヒユーヒユー
目の異常	痒い　涙が出る　充血　目やに　ゴロゴロする　まぶた腫れる
耳の異常	痒い　ふさがった感じする　痛い
顔の皮膚の異常	痒い　荒れる　ほてる　むくむ　ひりひりする　赤みがある

『４・前ページ表の製品コード』
　　このページの左上、ブラウザの←→（戻る、進む）で←前ページに戻って、
　　一覧表の中でご自分の症状(選定ポイント)　に一番近い
　　ものがあったら、その数字を覚えて進むの→でチェック表のページに返り、
　　製品コードをご記入下さい。　　（表の左側の英数字です。）
　　そして、下の【入力内容の送信】をクリックください。（必ずではありません）

　　　

　

登録された氏名、住所、ＴＥＬ-ＮＯ、メールアドレス等　頂いた情報は、有償、無償を問わず、
一切公開・販売しないことをお約束いたします。

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